En esta publicación vamos a explicar detalladamente todo acerca de la insuficiencia respiratoria: concepto, clasificación, fisiopatología, síntomas, diagnóstico y tratamiento.
Concepto de insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria es un síndrome clínico en el cual nuestro organismo no es capaz de mantener los niveles arteriales de dióxido de carbono (CO2) y oxígeno (O2) necesarios para mantener las necesidades del metabolismo celular.
En su definición clínica, la insuficiencia respiratoria se caracteriza por la existencia de una hipoxemia arterial (PaO2 por debajo de 60 mmHg) a nivel del mar, en reposo, y respirando aire ambiental. Este criterio puede acompañarse o no de hipercapnia (PaCO2 por encima de 45 mmHg). De forma general se establece que una PaO2 de 60 mmHg equivale a una saturación de oxígeno del 90%.
Clasificación de la insuficiencia respiratoria
Podemos dividir insuficiencia respiratoria en dos subtipos dependiendo del resultado de la gasometría arterial:- Insuficiencia respiratoria hipoxémica, parcial o tipo I: Es la disminución de la presión parcial de oxígeno por debajo de 60 mmHg. (PO2 < 60 mmHg)
- Insuficiencia respiratoria Hipercápnica, global o tipo II: Es la disminución de la presión parcial de oxígeno por debajo de 60 mmHg más el aumento de la presión parcial de dióxido de carbono por encima de 45 mmHg. (PO2 < 60 mmHg + PCO2 > 45 mmHg)
- Aguda: Cuando su instauración es rápida en minutos, horas o días y se caracteriza por alteraciones en la oxigenación y en el equilibrio ácido-base
- Crónica: Se instaura de manera más lenta y habitualmente se ponen en marcha mecanismos de compensación fundamentalmente renales para corregir las alteraciones que se producen en el equilibrio ácido-base
- Crónica reagudizada: Es aquella que se produce en pacientes que tienen una IR crónica, en el curso de la cual aparece un evento que la descompensa.
Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria
Síntomas de la insuficiencia respiratoria
Podemos sospechar la existencia de una insuficiencia respiratoria aguda por la presencia de síntomas y signos de hipoxemia y/o hipercapnia. En muchas ocasiones son la presencia de clínica respiratoria aguda las que nos hacen sospechar la existencia de insuficiencia respiratoria aguda.
Como vemos en la tabla superior, estudiamos por separado los signos y síntomas de hipoxemia e hipercapnia:
- Hipoxemia: Disnea, taquipnea, incoordinación toracoabdominal, cianosis, taquicardia, hipertensión arterial, agitación, pulso paradójico, y en fases avanzadas hipotensión y bradicardia.
- Hipercapnia: Desorientación, obnubilación, flapping, taquicardia, hipertensión arterial, y en fases avanzadas hipotensión y bradicardia.
Diagnóstico de la insuficiencia respiratoria
Para el diagnóstico tenemos a nuestra disposición una serie de herramientas que comentamos:
- Historia clínica: Preguntaremos al paciente por sus antecedentes médicos y familiares y qué síntomas presenta y desde cuando.
- Exploración: Ya sea con herramientas (fonendoscopio) o con la simple inspección visual valoraremos la presencia de signos y síntomas como tos, disnea, cianosis, taquicardia, agitación...
- Pruebas complementarias
- Pulsioximetría u oximetría de pulso: La pulsioximetría es un método no invasivo que permite obtener la saturación arterial de oxígeno (SaO2) y su monitorización continua. En condiciones normales una saturación de oxígeno del 90% corresponde a 60 mmHg de presión parcial arterial de O2.
- Gasometría arterial: La gasometría arterial es la prueba imprescindible para confirmar la sospecha diagnóstica de insuficiencia respiratoria aguda, además nos informa del grado de severidad de la misma, de la existencia o no de hipercapnia y de la existencia de alteraciones en el equilibrio ácido-base.
- Radiografía de tórax: La radiología de tórax nos puede ayudar al diagnostico diferencial de la insuficiencia respiratoria aguda.
- TAC y gammagrafía: Si se sospecha tromboembolismo pulmonar o se pretende afinar en otros diagnósticos.
Causas de la insuficiencia respiratoria
Como vemos en la imagen superior, existen multitud de causas de insuficiencia respiratoria aguda: EPOC, asma, tromboembolismo pulmonar (TEP), enfermedades neuromusculares, enfermedades de la caja torácica, depresores del sistema nervioso central, obstrucción de la vía aérea superior, inhalación de humos, shunt intrapulmonares, neumonía, infarto pulmonar, atelectasia, aspiración, hemorragia, contusión pulmonar, edema agudo de pulmón, enfermedades intersticiales, neumonitis por fármacos o tóxicos, linfangitis carcinomatosa, neumotórax, derrame pleural, fracturas costales, deformidades de la caja torácica...
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda comprende dos apartados. En primer lugar el tratamiento de la enfermedad de base causante (neumonía, TEP,
etc) y en segundo lugar el tratamiento específico. Este último incluye:
- Medidas generales:
- Asegurar la permeabilidad de la vía aérea (retirar cuerpos extraños incluido prótesis dentales, aspirar secreciones, etc) y si fuera preciso la intubación orotraqueal.
- Monitorización de constantes vitales y SaO2.
- Canalización de vía venosa
- Nutrición e hidratación adecuadas.
- Tratamiento de la fiebre, la agitación o cualquier situación que conlleve un aumento del consumo de O2.
- Tratamiento si existe de la anemia y de la hipotensión para mejorar el transporte de O2.
- Protección gástrica si precisa.
- Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
- Oxigenoterapia: En los casos de IRA debemos mantener una oxigenación adecuada a los tejidos, mediante la oxigenoterapia conseguimos elevar el aporte del O2 inspirado y mejorar la cantidad de O2 contenida en sangre. En estos casos el O2 debe administrarse mediante mascarilla tipo Venturi con la cual podemos conocer la fracción inspirada de O2 (FIO2) que aportamos al paciente. Mediante este sistema podemos conseguir FIO2 de hasta el 50%. Es recomendable, cuando las circunstancias lo permiten, realizar una gasometría arterial antes de iniciar la oxigenoterapia. En los pacientes con IR crónica agudizada o con tendencia a la hipercapnia se debe intentar mantener una SaO2 sobre 90% o PO2 sobre 60 mmHg. Además de aumentar la FIO2 no debemos olvidar que para mejorar la hipoxia tisular también debemos asegurar el gasto cardíaco y el transporte de O2 adecuados (ej. evitando la anemia).
- Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): La VNI ha demostrado su eficacia en pacientes con EPOC agudizado con acidosis e hipercapnica y frecuencia respiratoria mayor de 24 respiraciones por minuto, disminuye la necesidad de intubación y ventilación mecánica, los días de hospitalización y la estancia hospitalaria y la supervivencia. También ha demostrado ser eficaz en agudizaciones con hipercapnia y acidosis en otras patologías como enfermedades de caja torácica, enfermedades neuromusculares o síndromes de hipoventilación.
